Prezentace
Neurologický
- Bolest hlavy
Zhorší-li se funkce ledvin až do stavu jejich selhávání, pozorujeme také apatii, slabost, bolesti hlavy, dušnost, zvracení, průjmy, otoky, bolesti na hrudi, bolesti kostí, bledost a svědění kůže. [mojemedicina.cz]
Náhle vzniklé progredující otoky, můžou se objevit bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a stav může vyústit až v kóma. Bez léčby se otoky zvětšují, dochází k otoku plic, následnému přetížení srdce a vzniku srdečního selhání. [cs.wikipedia.org]
hlavy a poruchy soustředění [2] prevalence obstrukční spánkové apnoe se odhaduje na 10 % [4]. [wikiskripta.eu]
- Zmatenost
Hypersomnie (zvýšená spavost) Poruchy cirkadiánního rytmu – patří zde například tendence k časnému vstávání, tendence k pozdnímu usínání, porucha střídání spánku a bdění a jiné Parasomnie – například noční můry, noční povzdechy, náměsíčnost, probuzení se zmateností [vitalia.cz]
Dělíme je na 2 základní skupiny – parasomnie vázané na NREM spánek (náměsíčnost, noční děsy, probuzení se zmateností) a parasomnie vázané na REM spánek (noční můry, spánková obrna, porucha chování vázaná na REM spánek). [zdravi.euro.cz]
Příznaky mohou zahrnovat: Méně časté močení Zadržení tekutin, vedoucí k otokům dolních končetin, kolem kotníků Malátnost, únava Horší dech Nevolnost Zmatenost Křeče nebo porucha vědomí Bolest na hrudi Vyšetření pro screening a diagnostiku onemocnění ledvin [labtestsonline.cz]
Mezi obecné klinické příznaky urémie patří symptomatologie : CNS: zvýšená neuromuskulární dráždivost, letargie, zmatenost, křeče…uremické koma, kardiovaskulární systém: hypertenze, periferní otoky, perikarditida, plíce: dyspnoe, tachypnoe, GIT obtíže: [wikiskripta.eu]
- Obtíže se soustředěním
Mezi běžné příznaky, které se mohou v tomto stádiu CKD objevit, patří nízký počet červených krvinek (chudokrevnost), podvýživa, bolesti kostí, necitlivost nervů, obtíže se soustředěním a celkově zhoršený stav pohody. [nephrocare.cz]
- Apatie
Zhorší-li se funkce ledvin až do stavu jejich selhávání, pozorujeme také apatii, slabost, bolesti hlavy, dušnost, zvracení, průjmy, otoky, bolesti na hrudi, bolesti kostí, bledost a svědění kůže. [mojemedicina.cz]
Kardiovaskulární
- Srdeční selhání
Bez léčby se otoky zvětšují, dochází k otoku plic, následnému přetížení srdce a vzniku srdečního selhání. [cs.wikipedia.org]
Pro kardiologické oddělení vyšetřujeme zejména pacienty s rezistentní arteriální hypertenzí (spánková apnoe je nejčastější příčina tzv. sekundární hypertenze), s nočními srdečními arytmiemi a pacienty se srdečním selháním. [homolka.cz]
[…] je srdeční infarkt, srdeční selhání nebo mozková mrtvice. [nasagel.cz]
Ta veda k různě velkému poškození plic nebo v těžkých případech až k srdečnímu selhání a náhlé smrti. Mezi další komplikace varixů na dolních končetinách patří zánět žil či bércové vředy. [lekarnahrusovany.cz]
Vznik sraženiny tak souvisí se souběhem podmínek označovaných jako Virchowova triáda: změny hemodynamiky – mechanické stlačení, pravostranné srdeční selhání, aneurysma, porušení integrity intimy – mechanické cévní poškození, zánět, imunokoplexy, arterioskleróza [wikiskripta.eu]
- Hypotenze
Klinický obraz Mezi příznaky akutního selhání ledvin řadíme žízeň, pokles hmotnosti, oligourii (x anurii ), ortostatickou hypotenzi, tachykardii, suchou kůži, pokles kožního turgoru a snížení náplně krčních žil. [wikiskripta.eu]
Urogenitální
- Selhání ledvin
Pacienti s nezvratným selháním ledvin potřebují dialýzu nebo transplantaci ledviny, která nahrazuje funkci nemocných ledvin. Transplantace ledviny od příbuzného žijícího dárce je v současnosti nejlepší léčba chronického selhání ledvin. [lepsipece.cz]
Příznaky selhání ledvin Příznakem akutního selhání ledvin je zejména snížené množství vylučované moči, bledá barva kůže, otoky, vysoký krevní tlak, nutkání na zvracení nebo přímo zvracení. [mojezdravi.cz]
NS. akutní. ledvin. 8Jiné akutní selhání ledvin. 9Akutní selhání ledvin NS N18Chronické onemocnění ledvin Patří sem:chronické selhání ledvin Použijte dodatkový kód‚ je-li potřeba‚ k vyznačení základní příčiny. [old.uzis.cz]
Akutní selhání ledvin bylo většinou definováno takovou formou selhání funkce ledvin, že existence laboratorních a klinických poruch je déle neslučitelná s přežitím nemocných, a tedy je spojeno s nutností dialyzační léčby. [zdravi.euro.cz]
Stádium 1 (GFR < 90 ml/min/1,73 m2) je nejčasnější, zatímco stádium 5 (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) představuje pokročilé selhání ledvin. [nizkobilkovinnadieta.cz]
- Selhání ledvin
Pacienti s nezvratným selháním ledvin potřebují dialýzu nebo transplantaci ledviny, která nahrazuje funkci nemocných ledvin. Transplantace ledviny od příbuzného žijícího dárce je v současnosti nejlepší léčba chronického selhání ledvin. [lepsipece.cz]
Příznaky selhání ledvin Příznakem akutního selhání ledvin je zejména snížené množství vylučované moči, bledá barva kůže, otoky, vysoký krevní tlak, nutkání na zvracení nebo přímo zvracení. [mojezdravi.cz]
NS. akutní. ledvin. 8Jiné akutní selhání ledvin. 9Akutní selhání ledvin NS N18Chronické onemocnění ledvin Patří sem:chronické selhání ledvin Použijte dodatkový kód‚ je-li potřeba‚ k vyznačení základní příčiny. [old.uzis.cz]
Akutní selhání ledvin bylo většinou definováno takovou formou selhání funkce ledvin, že existence laboratorních a klinických poruch je déle neslučitelná s přežitím nemocných, a tedy je spojeno s nutností dialyzační léčby. [zdravi.euro.cz]
Stádium 1 (GFR < 90 ml/min/1,73 m2) je nejčasnější, zatímco stádium 5 (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) představuje pokročilé selhání ledvin. [nizkobilkovinnadieta.cz]
- Nykturie
Zásadní snížení produkce moči – i přes dostatečný pitný režim – hlásá akutní selhání ledvin, naopak časté nutkání upozorňuje na celou řadu nemocí, např. nykturii (noční buzení kvůli potřebě močit), globální polyurii (nadprodukce moči) i cukrovku. [prozeny.cz]
[…] odpočinek při spánku alespoň po dobu jednoho měsíce [2], může souviset se stresem, špatnou spánkovou hygienou, nebo provázet anxiózní stavy, deprese a kognitivní poruchy, její příčinou mohou být také chronické choroby, jako např. osteoartróza, CHOPN, nykturie [wikiskripta.eu]
- Snížená funkce ledvin
Při snížené funkci ledvin se v těle hromadí i některé minerály, jako je sodík, draslík a fosfor. [novinky.cz]
Chronické selhání ledvin se naopak rozvíjí postupně na základě dlouhodobě snížené funkce ledvin (chronická ledvinná nedostatečnost) vyvolané vleklým postižením ledvin (např. záněty ledvin, dědičné choroby ledvin) nebo celkovým onemocněním, které kromě [lekarnahrusovany.cz]
Akutní tubulární nekróza – histologický preparát Etiopatogeneze Ischemické ARS Snížení funkcí ledvin způsobené ischemickým poškozením tubulů jako následek hypoperfúze ledvin (nejčastěji šokové stavy ) se projevuje: poklesem průtoku krve (hlavně kůrou) [wikiskripta.eu]
[…] může být o cca 30 - 50% snížená. [nefr.lf1.cuni.cz]
- Anurie
Často je přítomna porucha vylučování moči (oligurie, anurie). [1] Rozvíjí se hyponatremie, hyperkalemie, hypokalcemie a metabolická acidóza. [wikiskripta.eu]
Při oligoanurické formě je diuréza v tomto stadiu trvale pod 0,5 ml/kg/h a vede k anurii delší než 12 hodin (anurie = celková denní diuréza menší než 100 ml/ den). [zdravi.euro.cz]
Gastrointestinální
- Zvracení
Patří mezi ně bolesti hlavy, slabost, rychlý nástup únavy, nechutenství, opakované zvracení, častější močení (zvláště v noci), zvýšená žízeň, bledá kůže, vysoký krevní tlak, u dětí porucha růstu. [mojemedicina.cz]
Příznaky selhání ledvin Příznakem akutního selhání ledvin je zejména snížené množství vylučované moči, bledá barva kůže, otoky, vysoký krevní tlak, nutkání na zvracení nebo přímo zvracení. [mojezdravi.cz]
Náhle vzniklé progredující otoky, můžou se objevit bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a stav může vyústit až v kóma. Bez léčby se otoky zvětšují, dochází k otoku plic, následnému přetížení srdce a vzniku srdečního selhání. [cs.wikipedia.org]
[…] menší tvorba moči, otoky na rukou, nohou, obličeji, dušnost, potíže se spánkem, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, vysoký krevní tlak, pocit chladu a únavy. [freseniusmedicalcare.cz]
Následně se dostaví nevolnost a zvracení, které může doprovodit i horečka a zimnice. Kvůli zánětu v ledvinách a přítomnosti bakterií dochází k častému nutkání na močení, které je bolestivé a pálí. [benu.cz]
- Zácpa
Předcházejte zácpě a nadváze. Navštěvujte pravidelně svého lékaře. Nenoste příliš těsné oblečení a boty na vysokých podpatcích. Zdroj: Mgr. Petra Hujslová, Lékárna Centrum Mělník [lekarna-melnik.cz]
K rizikovým faktorům pro vznik varixů patří vyšší věk, ženské pohlaví, těhotenství, rodinná zátěž, práce vstoje, nadváha, a také zácpa. Jaké jsou příznaky křečových žil? Projevují se jako fialové nebo modré žilky pod kůží. [1chirurgie.cz]
Špatná strava/ zácpa: Strava s převahou jídel, která člověk sice považuje za pochoutku, ve kterých je ale jen málo balastních látek, vede - často spolu s nedostatkem pohybu - u mnoha lidí k zácpě. [anamneza.cz]
- Anorexie
Uremický syndrom charakterizuje anorexie, nauzea, zvracení, průjmy, známky hemoragické diatézy, polyneuritida, psychické změny až uremické kóma. Příčiny renálního selhání mohou být prerenální, renální či postrenální. [wikiskripta.eu]
Celý systém těla
- Bolest
Spojovat si nemoc jen s bolestí je nejrozšířenější omyl. Většinu onemocnění ledvin zpočátku neprovází bolest a ani nemají jinak výrazné projevy. Celkové množství moči také není spolehlivým ukazatelem správné funkce ledvin. [zena.aktualne.cz]
Zhorší-li se funkce ledvin až do stavu jejich selhávání, pozorujeme také apatii, slabost, bolesti hlavy, dušnost, zvracení, průjmy, otoky, bolesti na hrudi, bolesti kostí, bledost a svědění kůže. [mojemedicina.cz]
Projevuje se bolestí v boku, která vystřeluje do třísla. Říkáme, že jde o koliku a nebo kolikovitou bolest. [benu.cz]
Při přetrvávající bolesti lze užít nesteroidní antifogistika celkově ve formě tablet či kapslí (ibuprofen, diklofenak, naproxen, dexketoprofen). [i-lekarna.cz]
Krev v moči souvisí také s rakovinou (zejména není-li přítomna bolest či teplota), cystou na ledvinách (může ji doprovázet tlak v bedrech) či přítomností kamenů (pro ty je typická bolest v boku). [prozeny.cz]
- Otok
Náhle vzniklé progredující otoky, můžou se objevit bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a stav může vyústit až v kóma. Bez léčby se otoky zvětšují, dochází k otoku plic, následnému přetížení srdce a vzniku srdečního selhání. [cs.wikipedia.org]
Jeho vysoká koncentrace v těle vede k zadržování vody ve tkáních, což je opět příčinou otoků, které se mohou objevit na různých částech těla. Otoky proto nikdy nepodceňujte a vždy byste je měli konzultovat s lékařem, který odhalí jejich příčinu. [idnes.cz]
Usnadňují návrat žilní krve a brání tak otokům. Jsou dostupné 4 léčebné kompresní třídy a jedna třída preventivní. [i-lekarna.cz]
Kdy jít k lékaři Lékaře navštivte, pokud již několik hodin nemočíte, i když pijete, máte otoky, bolesti ledvin, zvracíte a jste bledí. [mojezdravi.cz]
Co je však důležité, nikdy nedochází k otoku celé končetiny. Hlavním příznakem flebotrombózy naproti tomu je právě otok. Jeho velikost závisí na tom, v jaké výšce je žíla postižena. U zánětu lýtkových žil oteče jen okolí kotníků. [ulekare.cz]
- Únava
Spánek a mýty Únava podporuje spánek PH: Únava není spouštěčem spánku. Extrémní únava může naopak způsobit problémy se spánkem. Spánek není vystupňovaná únava! [dobry-spanek.cz]
Nekvalitní noční spánek pak během dne způsobuje únavu, poruchy soustředění, podrážděnost a napětí, úbytek energie a náchylnost k chybám, denní spavost a další. [mojezdravi.cz]
Souvislost mezi únavou, nespavostí a onemocněním ledvin prokázal i výzkum, jehož výsledky byly publikovány v magazínu Renal & Urology News. [idnes.cz]
Venofarmaka zmírňují nepříjemné pocity únavy, napětí, těžkých nohou, dále i křeče a otoky končetin. Jsou to látky přírodního nebo syntetického původu. [lekarna-melnik.cz]
Postižený se stěžuje na velkou únavu a tíhu nohou, často trpí záněty nožních žil. Nohy jsou tímto onemocněním napadeny nejčastěji proto, že jsou z celého těla vystaveny největšímu tlaku, to jak v klidu, tak při chůzi. [vitalia.cz]
- Srdeční selhání
Bez léčby se otoky zvětšují, dochází k otoku plic, následnému přetížení srdce a vzniku srdečního selhání. [cs.wikipedia.org]
Pro kardiologické oddělení vyšetřujeme zejména pacienty s rezistentní arteriální hypertenzí (spánková apnoe je nejčastější příčina tzv. sekundární hypertenze), s nočními srdečními arytmiemi a pacienty se srdečním selháním. [homolka.cz]
[…] je srdeční infarkt, srdeční selhání nebo mozková mrtvice. [nasagel.cz]
Ta veda k různě velkému poškození plic nebo v těžkých případech až k srdečnímu selhání a náhlé smrti. Mezi další komplikace varixů na dolních končetinách patří zánět žil či bércové vředy. [lekarnahrusovany.cz]
Vznik sraženiny tak souvisí se souběhem podmínek označovaných jako Virchowova triáda: změny hemodynamiky – mechanické stlačení, pravostranné srdeční selhání, aneurysma, porušení integrity intimy – mechanické cévní poškození, zánět, imunokoplexy, arterioskleróza [wikiskripta.eu]
- Malátnost
Insomnie způsobuje únavu, malátnost, podráždění, zhoršenou koncentraci a špatnou náladu. Následky nevyspání můžou být od zhoršeného pracovního výkonu po vážné psychické poruchy a poruchy vnímání, proto byste měli insomnii řešit vždy včas. [vyspise.cz]
Příznaky mohou zahrnovat: Méně časté močení Zadržení tekutin, vedoucí k otokům dolních končetin, kolem kotníků Malátnost, únava Horší dech Nevolnost Zmatenost Křeče nebo porucha vědomí Bolest na hrudi Vyšetření pro screening a diagnostiku onemocnění ledvin [labtestsonline.cz]
Naopak pacienti s TIN i přes projevy renální insuficience mají častěji polyurii, častý bývá alergický exantém, ostatní projevy jako únava, bledost, malátnost jsou obdobné. [wikiskripta.eu]
Muskuloskeletální
- Křeč
Aniž si to uvědomujeme, může se jednat o onemocnění křečových žil, které může vyústit ve vážný zdravotní problém. Co jsou křečové žíly a proč vznikají? „Křečové žíly jsou nevzhledné rozšířené žíly, které se vyskytují většinou na lýtku. [asklepion.cz]
Křečové žíly a pohyb? Jde to! Jednou z cest, jak se zbavit komplikací, je mimo jiné pohyb. I když se někdy se mylně traduje, že pohyb je při křečových žilách zapovězen. To ale platí jen z části. [sever.rozhlas.cz]
Výskyt křečových žil v rodině, věk, ženské pohlaví a těhotenství jsou nejdůležitější rizikové faktory pro rozvoj křečových žil. [lidovky.cz]
Předcházet vzniku křečových žil není prakticky možné, protože křečové žíly jsou dány genetickou dispozicí. Léčba by měla začít již od prvních příznaků - pocit těžkých nohou, noční křeče, napětí a pobolívání žil. [1chirurgie.cz]
- Svalové křeče
[…] slabost, ztráta chuti k jídlu, svědivka, svalové křeče, změna barvy kůže. [nadaceledviny.cz]
V těžších stádiích onemocnění, kdy již dochází k významnému hromadění odpadních produktů, které jsou normálně ledvinami vylučovány, trpí pacient únavou, nechutenstvím, zažívacími potížemi (např. zvracení, průjem), svalovými křečemi, poruchami srdečního [lekarnahrusovany.cz]
Typickými příznaky zaneseného organismu jsou únava a celková slabost, nechutenství, otoky či svalové křeče. Pokud tyto potíže přetrvávají déle a úprava životního stylu nepomáhá, poraďte se s lékařem. [prozeny.cz]
- Svalová slabost
slabost, ztráta chuti k jídlu, svědivka, svalové křeče, změna barvy kůže. [nadaceledviny.cz]
Kůže
- Svědění
Právě zvýšená hladina fosforu je často spojena se svěděním pokožky. Máte problémy s močením Problémy s močením (včetně jakýchkoli změn spojených s vylučováním moči) si s onemocněním ledvin dokáže spojit i laik. [idnes.cz]
[…] onemocnění (psychózy, neurózy, deprese, úzkosti) neurologické onemocnění (epilepsie, Parkinsonova choroba, syndrom neklidných nohou apod.) další onemocnění (srdeční vady – arytmie, bušení srdce, vysoký krevní tlak, astma a dráždivý kašel, alergie, ekzém – svědění [lekarna-melnik.cz]
V principu fungují protizánětlivě, snižují propustnost žilních stěn, zlepšují její tonus, a tím zmírňují pocit těžkých nohou, otoků, svědění a křečí," říká Dr. Šlais. [asklepion.cz]
Kromě výše zmíněných obtíží patří mezi nejčastější příznaky stádiaG4 bolesti kostí, syndrom neklidných nohou, svědění pokožky a chudokrevnost (anémie). [nephrocare.cz]
- Dermatitida
• Varixy u CVD – jsou křečové žíly při těžších stupních žilní nedostatečnosti, doprovázené hyperpigmentacemi a žilní dermatitidou • Bércový vřed –varixy se vyskytuji v místě insuficientních přímých perforátorů, nejčastěji na bérci. [angiochirurgie.cz]
Respirační
- Dušnost
Zhorší-li se funkce ledvin až do stavu jejich selhávání, pozorujeme také apatii, slabost, bolesti hlavy, dušnost, zvracení, průjmy, otoky, bolesti na hrudi, bolesti kostí, bledost a svědění kůže. [mojemedicina.cz]
[…] menší tvorba moči, otoky na rukou, nohou, obličeji, dušnost, potíže se spánkem, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, vysoký krevní tlak, pocit chladu a únavy. [freseniusmedicalcare.cz]
Ledviny u těchto pacientů často nedokáží přebytečnou vodu vyloučit a nastává převodnění projevující se otoky nebo dušností," objasňuje MUDr. Havrda. [zena.aktualne.cz]
Tento stav je provázen dušností, v těžších případech, kdy je ucpána jedna z hlavních tepen, pak dochází velmi rychle k selhání oběhu a náhlé smrti. [zilniporadna.cz]
Diagnostické vyšetření pacienta
Rentgen
- Nefrolitiáza
Při nadbytku látek schopných krystalizovat v moči (např. šťavelany, vápník, kyselina močová) vznikají ledvinné kameny (nefrolitiáza). [lekarnahrusovany.cz]
Sérum
- Hyperurikemie
[…] laboratorní nálezy při ARF patří: krevní obraz – anémie, trombocytopenie, poruchy hemokoagulace, azotemie – elevace urey a kreatininu, ABR – metabolická acidosa, dysbalance iontů – hyponatremie/hypernatremie, hyperkalemie, hypokalcemie, hyperfosfatemie, hyperurikemie [wikiskripta.eu]
- Trombocytopenie
Vedle azotémie je přítomna trombocytopenie v důsledku postižení mikrocirkulace. Prognóza kortikální nekrózy je vážná. Děti s kortikální nekrózou vyžadují různě dlouhou dialyzační léčbu. [wikiskripta.eu]
Léčba
Diferenciální diagnostika insomnií a léčba některých z nich. Diferenciální diagnostika příčin nekvalitního nočního spánku a léčba některých těchto stavů. Diagnostika poruch cirkadiánního rytmu a jejich léčba. [neurologie.lf1.cuni.cz]
Léčba chronické ledvinné nedostatečnosti zahrnuje: léčbu základního onemocnění dietní opatření s omezením bílkovin a soli léky snižující hladinu fosforu v krvi a léky snižující krevní tlak náhradu vitamínu D doplňování železa, případně podání erytropoetinu [mojemedicina.cz]
Po stabilizaci klinického nálezu a ústupu prvotních příznaků se pak postupně přechází z léčby nízkomolekulárním heparinem na léčbu tabletami warfarinu. [zilniporadna.cz]
Následně může být přesněji zacílen druh vyšetření i samotná léčba. Opomenutí některého z aspektů poruchy spánku může výrazně zkomplikovat navrhovanou léčbu. [vitalia.cz]
Zapojte se aktivně do léčby svého onemocnění ledvin. [nephrocare.cz]
Prognóza
Tyto 2 formy se svým průběhem i prognózou výrazně liší, přičemž tzv.„dětská“ forma (autozomálně recesivní) postihuje svými nejzávažnějšími projevy prakticky výhradně děti včetně kojenců a novorozenců a tzv. [fnmotol.cz]
UZ chirurgovi umožnuje: • Hodnotit hluboký žilní systém – jeho průchodnost a přítomnost refluxu, postižení hlubokého žilního systému určuje způsob ošetření povrchního žilního systému a současně určuje do jisté míry dlouhodobý úspěch operace a prognózu [angiochirurgie.cz]
Proces je tedy velmi často reverzibilní po odstranění obstrukce (výjimkou je velmi špatná dlouhodobá prognóza u kongenitálních obstrukčních vad - např. chlopeň zadní urethry u chlapců). [wikiskripta.eu]
Komplikací při hodnocení přežívání nemocných může být to, že izolované AKI či ASL mají mnohem lepší prognózu než multiorgánové selhání. [zdravi.euro.cz]
Prevence
Jako dobrá prevence pak slouží punčochy tlakové třídy I. Vhodné jsou například pro těhotné či sportovce. Nebojte se pohybu a včasného vyšetření Cílená prevence vzniku křečových žil neexistuje. [ctidoma.cz]
Prevence Prevence hluboké žilní trombózy – flebotrombózy – vychází z rizikových faktorů jejího vzniku, kterých je třeba se vyvarovat: zabránit zpomalenému průtoku krve žílou (pravidelný pohyb, pravidelné cvičení končetinami i během dlouhodobého ležení [i-lekarna.cz]
Kompresivní léčba pomáhá zejména v prevenci vzniku a případném zhoršení křečových žil. [dentimedshop.cz]
Proto se v současné době soustřeďujeme nejenom na rychlou diagnostiku tohoto vážného onemocnění, ale i na jeho důkladnou prevenci. [zilniporadna.cz]
Prevence Prevencí proti selhání ledvin je přestat kouřit, nesolit, hlídat si BMI a vysoký krevní tlak, pravidelně cvičit. [mojezdravi.cz]